六招破解医联体瓶颈

添加日期：2014年7月1日 阅读：1211

    从实际情况看，已建立的医联体运行效果并不理想，出现“国家的钱向下走，病人和医生却向上涌”，“大医院看病排长队而基层医疗机构门庭冷落”以及“过度医疗”的情况，老百姓看病贵和难的局面依然没有多大变化。要建好医联体，化解医改难题，应以解决城乡居民（职工）看病贵、看病难为出发点和落脚点，运用市场机制和“四一三”健康保险理论，建立“集四种机制于一身”的医联体（下称“四合一”医联体）。







中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员熊茂友

    具体而言，“四合一”医联体的四种机制是指让众多社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”缓解看病难的机制（即建立紧密型综合性医联体）；让医联体自己“点菜”、自己“埋单”缓解看病贵的机制（即采用允许参保人有“定点”自由的门诊和住院医保按人头付费）；让医联体的防病与治病融为一体、进一步缓解看病难、看病贵的机制（即让预防保健纳入保险范畴，将防病与治病费用打包与医联体按人头付费）；让医联体不仅乐于而且善于控制成本与质量，使医联体在为民众提供质优价廉健康保险服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。而要建好“四合一”医联体，进一步解决医改中的难题，可采取以下六种具体措施。
    一是以产权为纽带，实行人财物统一管理，让医联体成员单位不仅联体而且联心。目前我国已建立的医联体绝大多数是松散型的，其成员单位不是“一家人”。如果成员单位是以产权为纽带，实行人财物统一管理的紧密型医联体，在大医院与基层医疗机构是“一家人”的前提下，当大医院面临就诊高峰、人员不足时，经医联体相关管理部门调配，就能从那些“门庭冷落”的基层医疗机构“调兵遣将”；当高峰过后，“增援部队”可及时撤回。这种做法既能解大医院的燃眉之急，也能提高基层医务人员的技术水平，甚至还可从大医院带出一些病人回当地社区继续就诊。这样，即便没有医生的“多点执业”，人力资源也能得到充分利用。在这种“一家人”模式下，医联体成员单位不仅联体而且联心，能真正实现资源共享，让基层现有先进医疗设备不再闲置和生锈，让更多的病人敢于和乐于在基层首诊和康复，进而减少大病患者在大医院看病排长队现象的发生。
    二是采用科学的健康保险管理方法，让医联体自觉规范自身行为，降低市场风险和政府管理难度。医联体成立后，医院为患者提供“过度医疗”创收、通过“医患合谋骗保”套取医保基金等现象依然存在。同时，在医保总额预付管理的前提下，当医联体的总额预付指标用完后，病人还会遭遇医联体“两头堵”的困境。要解决这个问题，应将我国现在的医疗保险提升为健康保险。在此基础上，再将参保人的健康保险费用按照该医联体“定点”的人头数实行包干，费用超支不补，节余归医联体；同时若参保人对该医联体服务质量不满意，允许其有在定期内自由选择其它任何一家医联体或普通医院“定点”的权力，任何单位和个人不得干涉。另外，参保人可在本人定点的医联体内免费享受预防保健服务，而且参保人的医疗保险可享受低于其它未采用该管理方法的医联体或普通医院的个人自费标准。这就是“四一三”健康保险模式。
    值得肯定的是，采取该方法能明显让患者减轻看病负担和提高医疗服务质量，也能充分调动医联体自觉做好预防保健工作的积极性。另外，能留住更多的患者在社区首诊和康复，推动更多医联体的建立。而且，还能让政府不再为如何制定医保和基药目录，以及控制药品价格而纠结。
    三是改财政“供需兼投”为“集中投需方”，增强基层公立医疗卫生机构靠大靠强的内在动力。政府对基层公立医疗机构实行财政基本“包养”政策的“大锅饭”机制，导致国家的钱向下走，而病人和医生却向上涌。这将降低公立基层医疗卫生机构对加入医联体的兴趣和工作积极性。若将医改投资集中用于帮助国民提高健康保险水平，以维护医疗卫生服务的公益性，医疗机构只能通过为参保人提供质优价廉的健康保险服务，吸收健康保险基金生存和发展。那么，这些公立基层医疗卫生机构就会利用自己的区位优势，主动与大医院联姻，通过靠大靠强来增强自己抵御市场风险的能力。这样，必然会有更多的公立基层医疗卫生机构不仅愿意加入医联体，而且会在医联体内认真完成好自己所承担的任务。
    此外，改变“包养”政策，打破“大锅饭”机制，能真正让基层医务人员人尽其才，多劳多得、优绩优酬；加之医联体再出台向其基层倾斜的物质和精神鼓励措施（包括薪酬、升职和晋级等），就会吸引更多的医疗技术人才和管理人才自愿留在基层工作，甚至还可吸引医联体内和社会上的人才主动要求到基层工作。
    四是通过建民营“四合一”医联体，用“鲶鱼效应”推动当地公立医院真正改革和建立与发展医联体。笔者建议，可在民营资本较丰富的地区（贫困地区也可对外引资），先建立民营（或由民资控股的非公立）“四合一”医联体。如果民营医联体运行效果良好，不仅会倒逼公立医院真正改革，而且能推动当地公立医联体的建立和发展。
    五是将建农村“四合一”医联体试点与县级公立医院综合改革有机地结合起来，实行“农村包围城市”医改战略。从全国各地试点县级公立医院改革的情况来看，其试点方法仍然是依赖行政干预，而在体制、机制创新上并无明显突破。将建农村“四合一”医联体试点与当地的县级公立医院综合改革试点有机地结合起来，可提升农村医改的效果。如果农村试点能获得成功，可将试点范围扩大到城市，进而推动全国医改。
    此外，理顺医疗、医保的政府管理体制，既是建成和建好“四合一”医联体的关键条件，也是我国公立医院改革获得成功的重要保障。如果能通过建立农村“四合一”医联体试点，成功推动我国县级公立医院综合改革，也许就能让政府棘手的“三保合一”后的归属难题迎刃而解。
    六是切实落实中央十八届三中全会精神，树立由市场配置资源的观念，实行政府管办分离。要让医联体顺利建立，并健康发展，必须树立“使市场在资源配置中起决定性作用”的观念，充分发挥市场机制作用；必须转变政府职能，实行管办分离，让所有公立医疗机构能成为自主经营、自我发展、自我约束的独立法人实体。如果不更新观念，不排除体制障碍，采用任何措施均无法解决医联体目前所存在的问题。
    综上所述，在采取这六项措施的基础上，才能建成和建好中国医联体，进而让中国亿万城乡居民（职工）看病真正不贵不难。

责任编辑：候明芳    WWW.1168.TV    2014-7-1 9:30:37

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