抑郁障碍的临床评估及诊断分类

添加日期：2011年10月6日 阅读：893

    临床评估
    病史
    发病年龄
    应注意患者的发病年龄，一般说来，抑郁障碍的发病具有一定的年龄特点，研究发现，青春期、更年期及老年期是三个相对集中的发病年龄段，但发生在其他年龄段的患者也不少见。
    心理社会因素
    注意发病前有无心理社会因素，尤其是一些创伤性生活事件，如亲人亡故、婚姻变故、职业变动等。但需要注意的是，一些人在发生所谓的生活事件时业已具有一些症状，即已处于疾病的前驱期。
    躯体疾病
    在许多躯体疾病的人群中患抑郁障碍的比例大大增加，调查发现，内科住院的患者中有22%~33%诊断患有抑郁症及相关心理障碍；20%~45%的癌症患者在不同的病程和疗程中发生抑郁或广泛性焦虑障碍；40%的帕金森及33%的中风患者出现抑郁症；约1/3的心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应；22%的晚期肾病患者；37%的脊柱损伤患者；14%~18%的糖尿病患者伴有抑郁症（Stevens,1995）。由此可以看出，抑郁症在患躯体病的人群中相当常见。需要注意的是，临床医生在评定患者时应注意发病前的心理社会因素及/或躯体因素与临床症状之间的关系，并在制定治疗康复计划时有所考虑。
    既往发作的临床表现
    应了解患者以往是否具有类似的发作，一些患者以往可能具有类似的发作。同时要注意以往发作的临床特点、发病年龄、有无诱因等。尤其应注意以往有无轻躁狂或躁狂发作，如有轻躁狂或躁狂发作，则应诊断为双相障碍。此外，医生应同时询问以往发作过程中有无自杀观念及自杀企图，以作为本次诊断评估及制定治疗方案的参考。
    发作的频度
    应详细询问并记录以往发作的频度，通常说来，发作的次数越多、程度越严重，往往预示着患者的预后较差。
    既往治疗方法及疗效
    如果以往曾经有过类似发作，还需要了解以往采用何种治疗方法、药物的剂量、起效的时间、疗程、主要不良反应等。同时要了解间歇期的社会功能是否恢复到病前水平。
    过去史及个人史
    了解患者的过去（既往）史及个人史，尤其注意有无躯体疾病以及治疗躯体疾病的药物，因为一些药物有可能导致抑郁障碍，常见如抗高血压药、抗肿瘤药、类固醇类药等。在个人史方面，要注意患者有无酗酒或滥用药物的情况。此外，了解患者的人格特点对于理解患者的发病及症状特点也有帮助。
    家族史
    一些患者可能具有抑郁障碍的家族史，也有些患者家族中有人患有其他精神障碍或有自杀企图或自杀死亡者，应对此作详细了解和记录，并画出家系图。此外，研究发现，如果家族中有双相障碍的家族史，那么，患者*终将出现躁狂发作的可能性就会增加，而对这样的患者，*好采用心境稳定剂等进行治疗。
    体格检查
    对怀疑为抑郁障碍的患者均应做全面的体格检查（包括神经系统检查），以排除躯体疾病的可能，同时也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。
    实验室检查
    对怀疑为抑郁障碍的患者，除了进行全面的躯体检查及神经系统检查外，还要注意辅助检查及实验室检查。尤其注意血糖、甲状腺功能、心电图等。迄今为止，尚无针对抑郁障碍的特异性检查项目，但以下实验室检查具有一定的意义，可视情况予以选择性使用。
    地塞米松抑制试验
    地塞米松抑制试验（Dexamethasone Suppression Test,DST）：口服地塞米松可抑制下丘脑。垂体。肾上腺素（HPA）的ACTH分泌，测定血浆皮质醇的含量，如含量下降，表明功能正常，为地塞米松试验阴性；如服用地塞米松后血清皮质醇含量不下降，则为地塞米松抑制试验阳性。试验方法为：在晚11点给患者口服地塞米松l mg,次晨8点、下午4点及晚11点各取血1次，测定其中皮质醇含量。如果皮质醇含量等于或高于5 ug/dL即为阳性。此试验的临床实用价值仍有许多局限性：①敏感性不够，只有45%的抑郁症患者为阳性。②特异性也不够，有许多地塞米松抑制试验阳性者并没有明显抑郁症临床表现，而其他精神病患者本试验也可以阳性。但此试验可用于预测抑郁症的反复。
    促甲状腺素释放激素抑制试验
    促甲状腺素释放激素抑制试验（Thyrotropin-releasing Hormone Suppression Test,TRHST）被认为是抑郁症的生物学指标。试验方法为先取血测定基础促甲状腺素（TSH），然后静脉注射500 mg促甲状腺素释放素（TRH），以后再在15、30、60及90分钟分别取血测定TSH.正常人在注射，TRH后血清中的TSH含量能提高l0~29 mIU/mL,而抑郁症患者对TRH的反应则较迟钝（上升低于7mIU/mL），其异常率可达到25%~70%,女性患者的异常率更高。如果将DST及TRHST结合一起检查比单独检查可能对抑郁障碍的诊断更有意义。
    精神检查
    精神检查的一般原则
    精神检查医生同患者进行接触与谈话的技巧，是提供诊断依据的重要步骤。在精神检查时，医生应以亲切、同情、耐心的态度来对待患者，消除患者与医生之间的阻碍，建立较为合作的关系，从而得到临床上的第*手资料。另外，医生还要根据患者的年龄、性别、个性、职业、病情和检查当时的心理状况，采用灵活的谈话方式以取得*大的效果。精神检查之前，医生对如何检查及检查那些内容应做到心中有数。首先要熟悉病史，以病史中提供的异常现象及可能的病因为线索，有重点地进行检查。另一方面也不应受病史及某些资料的限制，在检查时还要注意当时的表现及交谈中发现的新情况，进一步探索，做到机动灵活，克服刻板公式化。精神检查分自由交谈法和询问法两种。自由交谈法的优点在于交谈的气氛比较自然，且有的患者为取得医务人员对他的同情，可将其病态内容毫无保留地流露出来，此法也有不足之处，患者往往吐露一些与病情无关的内容，有时会掩盖了医生需要了解的其他情况。询问法虽也常用，但往往会使患者感到是在受医生的“审问”,特别是当问到那些以“是”与“否”来回答的问题时，患者的感触更为明显。询问法检查时，患者回答的内容是否真实须加分析，因为有韵患者是接受了医生暗示，或为了满足医生的要求而回答的，因而，要尽量避免这一弊端。对那些不肯暴露思想的患者，更应循循善诱，注意交谈方法和方式。
    临床上可将以上两种方法结合起来进行，这样可取得较理想的效果。这样既能使患者在自然的气氛中不受拘束地交谈，同时，又可在医生有目的的提问下使谈话不致离题太远，做到重点突出。精神检查应在比较安静的环境中进行，尽量避免外界的干扰，家属或亲友不宜在场。为了减少患者疲劳，每次检查*好不超过一小时，住院患者可多次进行。门诊检查时可以相应缩短。时间太长会使患者觉得不耐烦，时间太短则往往得不到需要的资料。精神检查时，医生既要倾听，又要注意察言观色。观察的重要性有时并不亚于谈话。要仔细观察患者的表情、姿势、态度及行为，并善于发现患者的细微变化。通过观察不仅可以发现某些症状（如幻觉），而且还可评估情感反应的性质和强度，有助于判断患者的整个精神状态。医生除倾听和观察患者的叙述是否真实，有无隐瞒，有无新的问题以及如何将检查引向深入外，还应判明各症状之间的相互关系。对于一些口头表达较差而书写能力较好的患者，可以让他书写，也包括入院前的信件及日记等，从中可发现患者的抑郁心境及其他症状，有时对诊断很有参考价值。
    精神检查通常不做记录，但在门诊时由于时间紧迫，可以边问边做记录，但医生仍应注意让患者感觉到自己对患者的谈话很有兴趣倾听，不能让患者觉得医生只顾自己书写病历而对他（她）的谈话漠不关心。
    儿童患者进行精神检查时，应该注意儿童的特点，在陌生的环境中，患儿往往和医生不能很好地接触，或者不愿意深谈自己体验，因而要掌握接触儿童的技巧。
    对脑器质性患者的精神检查，要特别注意其意识、定向力、注意、记忆、言语、情感、智能及其有关功能如数字的运用等方面的检查。
    责任编辑：宋娟    WWW.1168.TV     2011-10-6 15:29:47

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