添加日期：2011年8月12日 阅读：780
心血管疾病患者中的抑郁问题，在过去的25年内证据逐渐增多。抑郁是冠心病患者常见的并发疾病，它具有多种危害，会提高冠心病的发病危险和死亡风险。自2008年后，美国及加拿大等国家的心脏病学会指出，对于心血管病患者应该常规进行抑郁筛查。
除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，很多心脏病患者心理疾患的相关症状并不典型，这部分共病患者治疗效果较差，心血管事件的发生率明显增高。同时，此类患者更容易发生不良医学行为，如依从性更差，更难戒烟和更难坚持锻炼等。因此，临床上对他们单纯治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生及时准确识别，进行心理方面的干预。
存在心理问题的心血管疾病患者多见于：1.重复检查却无器质性心脏病证据。2.患者有心脏病，心电图、心脏超声显示轻度异常，但精神压力很重，感觉自己患有不治之症，惶惶不可终日。3.有创性检查和手术后并发精神心理障碍，患者的心血管疾病诊断明确，经冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建，客观证据显示患者躯体功能恢复良好，但临床症状频繁发作。
筛查要点
2008年美国心脏病学会就冠心病合并抑郁问题发布临床处理建议，指出对于冠心病患者应该常规进行抑郁筛查，可从采用简便可行的PHQ-2开始。
通过问两个问题了解患者的情绪：在过去的两周内，您是否常觉得难过，没有兴趣做事情？是否觉得悲观、绝望？
完全没有为0分，仅在少数的几天内有为1分，超过一半的时间有为2分，几乎天天有为3分。总评分0~6分。如果患者评分≥3分，显示抑郁症的敏感性为83%,特异性为92%;0分可以除外抑郁。如果患者评分在3分以上，推荐继续应用PHQ-9进行测评。
PHQ-9会帮助进一步判断抑郁症诊断是否能够成立，以及病情的严重程度，以决定后续治疗方案。
对于已经筛查出来的抑郁问题是否需要治疗还不确定，但抗抑郁治疗和心理治疗是安全有效的，能够提高患者的生活质量，并能减轻患者抑郁症状，从而提高其对原有心脏病治疗的依从性。
药物治疗
对于心脏病合并抑郁焦虑问题的患者，是否需要精神心理药物进行干预性治疗一直处在热议中。到目前为止，有安全性方面证据的是5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs,尤其是舍曲林。SADHART研究是针对急性冠脉综合征合并抑郁患者的干预研究，样本量为369例，用舍曲林干预的治疗组较对照组在16周后安全性相近，治疗组致命性心血管事件较低（15%VS 22%），但未达到统计学差异。
单纯心理治疗和药物治疗之间的差别正在研究中。一项冠心病强化康复治疗研究显示，发生心肌梗死后被诊断为抑郁症的患者中，24%接受了抗抑郁药物治疗，其中301例应用SSRI,145例应用其他抗抑郁药物。随访29个月，SSRI治疗组死亡和心梗的发生率下降43%.
尽管SSRIs类药对于心血管系统的毒副作用更小，安全性较三环类药物高，但由于从肝脏P450酶代谢，与某些药物存在相互作用，在老年人中应用需从小剂量开始。老年人肝肾代谢减慢，合并用药较多，比年轻人更易发生不良反应。还应注意到该类药起效慢，一般两周开始有效，部分病人因感到服药后乏力、恶心、头晕而放弃治疗。
在大部分时候，SSRIs应作为优选，根据患者病情酌情选择具体方案。在药物显效前的6~8周，可应用苯二氮类药物，如劳拉西泮、阿普唑仑和氯硝西泮控制症状。这些药物显效快，但只能用于短期治疗（6~8周）。长期应用可出现步态不稳、记忆力受损，对并发的抑郁症状无效，容易产生生理和心理依赖。
**建议
对于心血管疾病患者要常规关注情绪及心理，不管是处于疾病的早期、中期还是晚期，都应建立简单筛查机制，如采用PHQ-2量表。对“双心”疾病患者及时干预治疗，有助于改善心血管疾病的预后。
对于筛查阳性的患者应考虑，该患者现有的抑郁或焦虑状态可能持续时间、需要采取的治疗方式，以及如何随访和后续的治疗计划。
对于抗抑郁药物治疗的患者应检测有效性和安全性。
责任编辑：宋娟 WWW.1168.TV 2011-8-12 9:49:00
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