注意使用急救的药物

添加日期：2011年6月11日 阅读：1051

    该病是急诊科的常见病和多发病,病情凶险,变化快,通常危及患者的生命,须及时高效地抢救治疗,才能迅速缓解病情。因此,急性心衰的抢救治疗要突出 “急”字,包含“及时、准确、系统”的诊疗概念。为了进一步提高基层医生对本症的急救水平,本文对急性心衰急救药物的使用进行简述。
    ▲血管扩张剂:必不可少
    血管扩张剂能有效地扩张血管,增加心脏指数,降低肺动脉楔压,改善患者的症状,是急性心衰抢救过程中必不可少的药物。急性心力衰竭血管扩张剂通常使用静脉注射剂型。
    1.硝普钠:适用于严重心力衰竭,特别是急性肺水肿,有明显后负荷升高的患者,如高血压性心力衰竭、急性二尖瓣反流等。建议从小剂量起始静脉注射 (0.3μg/kg·min)逐渐滴定上调剂量,可达5μg/kg·min甚或更高。应用时做好避光保存(用棕色或黑色管),以防药物化学分解产生氰酸盐。
    2.硝酸甘油:适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者。建议起始剂量为0.4μg/kg·min静脉注射,逐渐滴定上调可达4μg/kg·min。紧急情况下,亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油400~500μg/次。
    3.重组人B型利钠肽:该药为一种内源性激素,具有扩张血管,利尿、利钠,有效降低心脏前后负荷,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统等作用,可以有效改善急性心力衰竭患者的急性血液动力学障碍。常用剂量为1~2μg/kg负荷量静脉注射,然后,以0.01~0.03μg/kg·min持续静脉注射。
    医药招商**认为值得提醒的是,静脉使用血管扩张剂时,须特别注意用药后低血压的问题,尤其是用于主动脉瓣狭窄的患者。通常当急性心衰患者的收缩压低于100mmHg时,应慎重使用;对已使用者血压下降至100mmHg时,则应及时减量,若患者血压进一步下降,则须停药。一般来说,患者用药后平均血压较用药前降低10mmHg比较合适。对于肝肾功能不全、平时长期高血压的患者,更须注意血压不可较平时降低过多。
    ▲β受体阻滞剂:选择性使用
    目前,尚无在急性心力衰竭中应用β受体阻滞剂治疗能够迅速改善症状的研究。但是,一些研究证明,急性心力衰竭时应用β受体阻滞剂能够缓解缺血导致的胸痛,缩小心梗面积。实际应用中对于严重急性心力衰竭,肺底部有啰音的患者应慎重使用β受体阻滞剂。
    据外心血管病医院的初步经验表明,如果患者是缺血导致的急性心力衰竭,或者存在肺水肿,患者的血压较基础血压升高,心率较基础心率增加的患者,常规治疗效果不佳时,在严格监测条件下,可慎重尝试小剂量静脉注射β受体阻滞剂,宜从小剂量开始(美托洛尔1~15mg) ,根据症状的变化逐渐滴定剂量,对于改善患者的症状有良好的作用,之后改为口服用药维持。目前比较公认的药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。
    ▲利尿剂:急救基石
    强效利尿剂(袢利尿剂)是急性心力衰竭抢救时改善急性血液动力学紊乱的基石,具有强大的利尿、利钠作用,减轻心脏前后负荷,静脉注射还能够扩张血管,降低肺动脉楔压的作用。常用的袢利尿剂有呋塞米、布美他尼、托拉塞米。
    肺水肿时,及时静脉注射袢利尿剂能够有效地改善患者的症状,剂量的滴定、用药的途径、给药的方法、合并用药则依据患者利尿的效果和症状改善的程度而定。
    利尿剂使用后,治疗效果不佳可能与血容量不足、血压较基础水平下降过多、低钠低氯血症、低氧血症、低蛋白血症等有关,可通过纠正这些诱发因素、改变用药途径等措施改善用药效果。
    用药过程中须注意过度利尿后引起的电解质紊乱、低血容量综合征。
    ▲正性肌力药:各有千秋
    1.强心苷:强心苷类药物包括洋地黄苷、地高辛和西地兰,具有正性肌力、降低交感神经活性、负性传导和频率的作用。急性心力衰竭时,若患者心率快、血压偏低,可静脉注射西地兰0.2~0.4mg/次,若患者为快速心房颤动,则可用西地兰0.4mg/次,总量不宜超过1.2mg。口服*常用的是地高辛0.125~0.25mg/d.
    2.儿茶酚胺类:儿茶酚胺类药物具有维持动脉血压的效果。其中的多巴酚丁胺起始剂量为2~3μg/kg·min持续静脉注射,根据血液动力学监测可逐渐增加至15~20μg/kg·min;患者病情好转后,药物应逐渐减低剂量(每2天减少2μg/kg·min) 而停药,不可骤停。急性心力衰竭伴有低血压时,宜选用多巴胺,起始剂量为2~3μg/kg·min,有正性肌力、改善肾血流和尿量的作用。
    3.磷酸二酯酶抑制剂:此类药物具有正性肌力和外周血管扩张作用,可降低肺动脉压、肺动脉楔压和增加心输出量,常用药物有米力农。此类药物在用药过程中,可增加室性心律失常的发生,且与剂量相关。
    4.钙离子增敏剂:左西孟旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂,半衰期达80h,可增加心输出量,降低肺动脉楔压及血压。在与多巴酚丁胺的双盲对照试验中,北京阜外心血管病医院的经验显示,该药在急性心力衰竭中应用时,应注意其降低血压的作用。通常不建议用于收缩压<85mmHg的患者。
    5.心肌糖苷类:此类药物不宜用于心肌梗死心力衰竭的患者。应用指征是心动过速引起的心力衰竭,例如通过应用β受体阻滞剂未能控制心率的心房颤动患者。
    >>>接诊急性心衰须注意:
    当接诊到急性心衰患者时,应通过系统询问病史、观察症状和体征,了解患者基础疾病的情况。急性心衰可突然发作,也可以在原有心血管疾病基础上发生和(或)在慢性心衰基础上急性失代偿。通常,冠心病、高血压是高龄患者发生急性心力衰竭的主要病因,而年轻人发生急性心衰多由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。同时,应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒(包括药物、酒精、重金属或生物毒素)等引起的急性心衰。另外,任何原因导致的血液动力学负荷增加(如过多补液、过度劳力等)或心肌缺血、缺氧,导致心肌收缩力急性受损均可引起急性心力衰竭。
    根据Killip分级,急性心衰的严重性可分四级。Ⅰ级:无心力衰竭。无心功能失代偿症状。Ⅱ级:心力衰竭,有肺部中下野湿啰音、心脏奔马律、X线片肺淤血。Ⅲ级:严重心力衰竭。明显肺水肿,满肺湿啰音。Ⅳ级:心源性休克。低血压(收缩压<90mmHg)、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。
        责任编辑：李振楠    WWW.1168.TV    2011-6-11 8:51:39

文章来源：