手术治疗骨科的注意

添加日期：2011年6月10日 阅读：1078

    手术治疗因椎间孔狭窄致腰腿痛
    下面是某院在六年期间收治的106例因椎间孔狭窄致腰腿痛行手术治疗的患者,而且这106例病人均获得随访,随访时间8个月~3年,平均22个月,优80例,良22例,可4例,优良率为96.00%。**指出椎间孔狭窄的病人症状重,易漏诊,需尽早手术治疗,手术应根据致椎间孔狭窄的不同原因选择合理的手术方式。
    106例患者中,男68例,女38例,年龄38~78岁,平均58岁。病程8个月~3年,平均22个月。椎间孔狭窄部位L4/5 60例,L3/4 10例,L5/S136例。所有患者均存在一侧下肢剧烈的根性痛,其中坐骨神经支配区域痛36例,股神经支配区域痛70例,突然发作者6例,其中3例有明显外伤史,72例存在腰背痛,所有患者均存在受累区域感觉减退,13例存在下肢肌力减退,58例出现膝反射减退,直腿抬高试验阳性38例,股神经牵拉试验阳性54例,其中有32例两种牵拉试验均为阳性。
    影像学检查显示:所有病例均行X线、CT、MRI检查。腰椎X线显示腰椎生理弯曲变化、椎间隙狭窄以及腰椎退行性改变。CT及MRI均示椎间孔狭窄,其中椎间孔处椎间盘突出或椎间盘脱出后向头侧移位为主致椎间孔变窄48例;椎间隙变窄、腰椎体侧方及椎小关节突增生肥大骨赘形成38例;椎间隙变窄,侧方椎间盘突出,小关节骨赘形成及黄韧带肥厚并存19例;椎间盘轻微膨出及黄韧带肥厚1例。
    所有病例均经过3个月以上的正规保守治疗以上,如卧床休息、康复理疗等,无效后方行手术治疗,手术方式是:40例采用经椎板间开窗途径椎间盘摘除及神经根管减压术,硬膜外麻醉,患者俯卧于腰桥上,后正中切口,常规暴露椎板,咬除患侧上位腰椎椎板的下半部分,下位腰椎椎板的上半部分,切除黄韧带,尽量在椎板靠近小关节处扩展骨窗,但需注意保持腰椎稳定性。术中注意彻底切除关节突腹侧黄韧带探查椎间管,了解突出物的部位,突出方向和神经根紧张度,暴露突出物,髓核钳摘除。9例行横突间(肌间隙)入路极外侧型椎间盘突出髓核摘除术。57例全麻下行后正中切口椎弓根螺钉内固定,椎管扩大减压,椎间植骨融合术,手术切除患侧小关节,打开椎间管以暴露和摘除致压物,同时注意恢复椎间隙高度。
    采用日本骨科协会腰痛治疗标准,即JOA 29分法,包括自觉症状、其他所见、日常生活和膀胱功能4项内容。改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×**,改善率75%以上为优,50%~75%为良,25%~50%为可,25%以下为劣。结果显示106例患者中,经8个月~3年随访,术后无发现腰椎失稳、椎管及椎间隙感染、神经损伤等并发症,按上述疗效评定标准,优80例,良22例,可4例。优良率为96.00%。  讨论一、腰椎间孔的结构特征及椎间孔狭窄的原因
    椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成,有四个壁:上壁为上位椎弓根下切迹;下壁为下位椎弓根上切迹;前壁为上下椎体和椎间盘后面及后纵韧带外侧部,后壁为关节突关节和黄韧带。导致腰椎间孔狭窄神经根卡压的原因:椎间盘退变突出,高度丢失,椎间隙变窄;椎体后壁骨赘增生;椎小关节突增生肥大;黄韧带肥厚等是椎间孔狭窄神经根卡压的主要因素。而椎间孔韧带,使神经根在椎间孔内的位置相对固定,这在腰椎正常的生理运动时,对神经根有一定的保护作用,但另一方面,腰椎发生退变或创伤时,由于韧带的栓系作用使神经根相对固定,活动范围较少,难以避开突入椎间孔的致压物(如突出的椎间盘等上述因素的变化),从而更容易受到卡压。本组病人有的椎间盘轻微突出,椎间隙变窄,黄韧带肥厚,却导致严重的神经根卡压,从此可得到解释。
    讨论二、椎间孔狭窄的临床特征
    因神经根在椎间孔受压严重,患者腿痛重腰痛轻,休息及安静时亦不减轻;部分患者影像学示椎间孔处轻微椎间盘突出或不明显,但可见椎间隙变窄、黄韧带肥厚、小关节增生等致椎间孔狭窄的因素,有相对应的较严重的神经根卡压症状和体征;保守治疗往往效果不佳,宜尽早手术治疗。
    讨讨论三、腰椎间孔狭窄的诊断
    临床上大多医生重视椎间盘突出致椎间孔狭窄神经卡压的因素,故临床上CT或MRI提示椎间孔处椎间盘突出,或椎间盘脱出上下游离至椎间孔时,均能明确诊断,而当患者有根性症状和体征,但影像学却提示椎间孔处椎间盘突出不明显时,往往忽视其它致椎间孔狭窄的因素,而导致误诊或漏诊。关于腰椎间孔狭窄的诊断标准有学者提出:椎间隙高度<4mm,椎间孔高度<15mm,如患者临床症状和体征相符合的诊断即可确立。因此,我们认为,不但要重视椎间盘突出致神经根卡压的因素,也要注意椎间隙变窄、黄韧带肥厚、小关节增生、椎体后缘骨质增生等其它致椎间孔狭窄神经根卡压的因素,应在临床上诊断和治疗腰腿痛时受到足够的重视。另外我们必须注意不能单纯以椎间孔高度和椎间隙高度作为诊断椎间孔狭窄和神经根卡压的关键性指标。有人提出,椎间孔形态的变化不一定证实有椎间孔狭窄和神经根卡压的发生,神经受累的定位症状和体征在任何时候都不应被忽视。我们认为在临床上诊断椎间孔狭窄必须充分考虑临床症状体征并结合影像学资料作综合分析。此外,CT检查可清楚显示腰椎间孔邻近诸骨的解剖结构及椎间孔狭窄的病理改变,CT检查是显示椎间孔和判断其狭窄程度*有效的方法。
    讨论四、 治疗腰椎间孔狭窄
    腰神经在椎间孔周围受解剖结构的限制,位置相对固定,一旦该区域发生椎间盘突出等各种因素致椎间孔狭窄,易出现不易缓解且持续剧烈的下肢痛和肌力反射异常,常需要手术治疗。对于延及椎间孔病变患者主要有以下几种手术方式:①单侧椎板间入路;②横突间入路;③后路内固定加椎间植骨融合术。横突间入路损伤小,出血量少,手术**,不影响节段稳定性,但其主要适应于靠近椎间孔外口处、椎间盘突出等因素致椎间孔狭窄引起根性痛的病人;椎板间入路同样损伤小、出血量少、手术**,但其对腰椎稳定性有一定影响。故其主要适应于靠近椎间孔内口处、椎间盘突出等因素致椎间孔狭窄引起根性痛的病人;内固定椎间植骨融合术,减压彻底,脊柱稳定性好,能恢复椎间隙高度,适用于任何致椎间孔狭窄的因素,但其手术范围大,费用高。本组40例采用经椎板间开窗途径椎间盘摘除及神经根管减压术,9例行横突间(肌间隙)入路极外侧型椎间盘突出髓核摘除术。57例全麻下行后正中切口椎弓根螺钉内固定、椎管扩大减压、椎间植骨融合术,术后随访8个月~3年,无椎间隙及椎管感染,脊柱稳定性好。我们认为手术必须遵循简单、安全、有效的原则,根据致椎间孔狭窄的因素个性化选择手术方式。
        责任编辑：李振楠    WWW.1168.TV    2011-6-10 9:10:15

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