心肌梗死抢救成功

添加日期：2011年1月7日 阅读：877

    1 病历摘要
    患者,男,77岁,因晕厥1次于10min后到急诊科就诊。晕厥在静坐时发生,持续约10秒钟,无抽搐与大小便失禁。体检:T 36.4℃,P 104次/min,R 18次/min,BP 85/60mmHg。神志清醒,精神萎靡。口角与舌无偏斜,口唇无紫绀。颈静脉无充盈,甲状腺不大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心浊音界不大,心律规整,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹部检查无异常。四肢感觉与运动正常。心电图检查V1、V2呈QS波,V3呈rS波,V1~3导联ST段弓背向上抬高0.25~0.45mV,以V2为着,并与T波融合成单向曲线。心肌损伤标志物肌红蛋白、肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)阳性。初步诊断为ST段抬高型急性前间壁心肌梗死。立即口服肠溶阿司匹林300mg,生理盐水100ml 尿激酶150U静脉滴注,同时应用多巴胺升压。1.5h心电图检查V1、V2导联ST段下降50%以上,V3导联ST段降至近等电位线,监测肌酸肌酶同功酶(CK-MB)峰值提前14h内,符合溶栓治疗成功的条件。**后行冠状动脉造影显示:左前降支中远段不规则狭窄<25%,证实溶栓成功。
    2 讨论
    冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成,导致冠状动脉急性闭塞,是急性心肌梗死(AMI)的主要原因。冠状动脉急性闭塞后在规定的时间窗内溶栓可使冠状动脉再通,挽救濒死的心肌,明显降低死亡率,并防止梗死后心肌重塑。
    1997年我国修订了AMI溶栓疗法参考方案。该方案提出了溶栓对象的年龄≤70岁。而70岁以上的AMI患者,应根据梗死范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素因人而异慎重选择。同时要求发病<6h。若患者来院时已是发病后6~12h,心电图ST段抬高明显,伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。2001年我国AMI诊断与治疗指南[2]提出了溶栓治疗的适应证,要求年龄<75岁,起病<12h。ST段抬高、年龄≥75岁者溶栓治疗降低死亡率等相关益处降低,但权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。发病12~24h患者,如果有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高,经过慎重选择仍可溶栓治疗。由于循证医学的发展,溶栓的年龄、时间有了变化,适应证扩大,使更多的患者因溶栓而获益。
    AMI患者的发病年龄容易确定。对于年龄≥75岁以上高龄AMI患者,由于溶栓获益降低、出血机率增高和慢性疾病增加而使溶栓禁忌证增多,因此溶栓时应注意评价患者的全身状况、有无禁忌证和溶栓可能出现的风险,注重效益与风险比。
    确定AMI患者发病时间对溶栓治疗至关重要。但对微痛性AMI患者,发病时间判定往往十分困难。患者就诊**和临床造成的延诊、漏诊与误诊,常使患者失去溶栓治疗的时机。因此临床上应注意的是,对于原有冠心病或存在多种危险因素的患者,当出现晕厥、急性左心衰、心源性休克、左束支传导阻滞、高度与完全性房室传导阻滞、严重室性心律失常等异常情况时,高度警惕AMI的可能。然而上述表现可以在AMI发病时产生,也可以发生于AMI的整个病程中,对判定AMI发病时间仅供参考。微痛性AMI溶栓应慎重选择,是否决定溶栓治疗,主要取决于ST抬高的幅度、形态与累及的导联数及T波的形态。凡多导联ST段明显抬高,T波正立,特别是表现为典型的单向曲线者,可选择溶栓治疗。
    本病例年龄>75岁,属微痛性心梗,晕厥发生后急送医院治疗。因V1~V3导联ST段抬高,并与T波形成单向曲线,给予溶栓治疗。冠脉造影显示冠状动脉再通。患者有脑梗塞病史超过1年,不属于溶栓禁忌证。患者诊断为前间壁心肌梗死,伴有低血压、心率增快。溶栓治疗对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治疗意义更大。
    本病例提示:对于高龄、微痛AMI患者,心电图ST改变具有典型意义,如全身状况允许,无溶栓禁忌证,在患者与家属知情同意情况下,可选择溶栓治疗,挽救濒死心肌与改善患者预后。
        责任编辑：季芸    WWW.1168.TV    2011-1-7 18:29:13

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