下一个可能落地的靴子：医保支付标准

添加日期：2017年2月28日 阅读：1376

医保支付标准在国外早已很成熟了，而中国国内才刚刚开始。在未来，医保支付标准和二次议价将逐步替代原有的发改委*高零售价(已取消)和招标(还风头正劲……)，成为我国药价形成的两个重要机制。而在国内做DRGs并不成熟的情况下，按病种付费和按人头付费成为结构控费的折中选择。医保支付标准出台以后，厂长认为，创新能力强的企业将继续扩大**优势，加速进口替代，而同质化的仿制药企业将面临出局。

一、药价形成的两个重要机制：医保支付标准和二次议价

医保支付标准的制定，是药价的形成机制改革。原来的药价由发改委制定*高零售价，是天花板价，通过各省市招标又形成了实际的成交价格。而医保支付标准，是指医保按照通用名制定统一支付价格，是地板价，超出医保支付标准的药品，可能由患者和医院共同负担。还是拿治糖尿病的药阿卡波糖为例，进口的50mg、30片的拜唐苹一盒中标价60元，国产的同样规格一盒才43元，如果医保按照45元支付，国产药品会进一步实现进口替代。这是针对仿制药而言，创新药呢?通过谈判，药厂降价医保才付钱。

医保支付标准的制定需要药品通过一致性评价，而现阶段大部分药品都没有通过一致性评价，在几个试行医保支付的省份都是暂时按照商品名制定，按照不同差异优质优价。结余的部分，有些省留存医院，有些省上交财政再行分配。目前安徽、福建、浙江、重庆在进行医保支付标准的试点。2月初，大福建推出阳光采购计划，明确提出将实行以医保结算价为基础的阳光采购。对于国产药品，其医保支付基准谈判价不超过药品全国*低采购价的80%。

医保支付价动了谁的奶酪?当然是各地的招标部门，尽管医保支付标准将参考各地招标价，但在未来招标会逐步淡出。药价的另一个重要形成机制是二次议价，也就是药品招标以后，进入医院要再降一次价，幅度取决于产品是否临床亟需，竞争格局等。二次议价的结余部分归医院，从而提高医院议价的积极性。如果说招标还只是伤筋，那二次议价对于药企来说可谓是动骨，医院可比招标办强势多了(在大医院面前大部分药企都是弱势群体……)。

二、折中的支付方式：按病种付费和按人头付费

药价形成了以后，医保如何支付呢，国内做DRGs的软硬件条件还不太成熟，按病种付费和按人头付费便成为折中选择。按病种付费就是把疾病划分为若干组，分组进行支付，假设糖尿病伴随高血压，医保付300元，多的钱要自己掏腰包。按人头付费主要在门诊，在国外是向全科医生、家庭医生支付医疗费用的一种方式。

今年1月，发改委公布了320个具体病种，这320个病种包括脑出血、糖尿病、肿瘤等各种常见疾病。并且第*次明确规定按病种收费将被纳入公立医疗机构绩效考核体系，要求各综合改革试点的公立医院2017年实行按病种付费的病种不少于100个。今年2月，广州人社部宣布全面实施按病种付费，将部分日间手术和指定手术纳入单病种付费范围，积极探索按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式改革试点和花都区“农村居民门诊一元钱看病”新模式试点。

新版医保目录、医保支付标准、按病种付费，都是人社部在主导，*近人社部动作很多(谁买单谁有话语权嘛)。若说人社部和卫计委，就像一对天生冤家，一个辛苦赚钱上交工资卡，一个花钱如流水眼皮都不眨，这两位的好戏，厂长也搬个板凳看着呢。

三、医保支付标准出台后的行业趋势

医保支付标准出台后，行业趋势将如何?厂长认为，鼓励创新、进口替代加速、制剂出口企业受益，而这三点归结为一点，就是创新主导一切。

鼓励创新。创新药可以坐下来跟医保谈判，仿制药只能排队降价，以后仿制药的竞争将更加激烈，必定有很多小企业出局。

进口替代加速。同样的医保支付标准，褫夺了原研药的超国民待遇，优质的国产仿制药必然进口替代，国产已经在氯吡格雷、阿卡波糖、二代胰岛素等品种占据了较大市场份额，未来会有更多的国产品种在同一通用名实现50%以上的市占率。

制剂出口企业受益。医保支付标准需要药品通过一致性评价，而通过欧美规范市场认证、达到一定销售额的品种，可以豁免一致性评价，这类企业会在国内市场享受更好的质量层次和销售价格。

责任编辑：田月华 WWW.1168.TV 2017-2-28 16:04:14

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