废除“原因不明发热” 发热待查诊治共识来袭

    添加日期:2018年3月26日 阅读:1436

    "发热待查"是感染科疑难疾病诊治中的难点。为规范发热待查临床诊治流程,《中华传染病杂志》编辑委员会根据发热待查的特点、国内外*新的循证医学证据,形成《发热待查诊治**共识》。旨在帮助临床医师在发热待查的诊断与治疗中做出合理决策。(中华传染病杂志,2017,35:641)

     

    图1 经典型发热待查诊疗的建议流程

    废除“原因不明的发热”

    之前“fever of unknown origin”被译为原因不明的发热,但共识建议,目前应统一命名为“发热待查”。其次,将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。

    经典型发热待查是指发热持续3周以上,口腔体温至少3次>38.3℃,或至少3次体温在1 d内波动>1.2℃,经过至少1周系统全面的检查仍不能确诊。常见的病毒感染3周内有自愈倾向,故发热待查的病程时间定义为超过3周。

    由于特殊人群的发热待查(包括住院患者,粒细胞缺乏患者,HIV感染者)有其特殊的疾病谱及诊治流程,共识主要围绕经典型发热待查展开。

    经典型发热待查的病因归类

    引起经典型发热待查的病因超过200种,可归纳为以下4类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病、其他疾病。不同时期、不同地区、不同年龄患者、不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

    感染性疾病长期以来一直是引起发热待查的*主要病因,以细菌感染占多数,病毒次之。近年来此类疾病有所下降,尤其在经济发达地区,其所占比例已降至30%左右。在老年发热待查患者中,感染性疾病所占比例也相对较低,可能在发热待查病因中占第2位或第3位。

    非感染性炎症性疾病在发热待查中所占比例近年来有所上升,占20%~30%。成人still病、系统性红斑狼疮等是年轻发热待查患者的常见病因;而老年发热待查患者中,风湿性多肌痛/颞动脉炎等的发病率日渐上升。

    随着CT、MRI等影像学技术的普及,肿瘤性疾病易于被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

    其他疾病包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

    上述4类原因可解释约85%的发热待查病因。仍有约15%的发热待查患者始终不能查明原因。

    经典型发热待查的诊疗流程

    发热待查的病因复杂,临床表现多样,临床医师如能把握三点:详细的病史询问、细致的体格检查、必要的实验室检查和辅助检查,大多数的发热病因可以查明。

    诊疗流程包括四个步骤:(1)判断是否属于经典型发热待查;(2)第*阶段初筛;(3)第二阶段特异性检查;(4)治疗(包括对症治疗及诊断性治疗)。(图1)

    经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,特别应注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养(3次不同部位不同时间抽取)、胸片和腹部B超(肝、胆、胰、脾、肾)。

    发热待查治疗原则

    对于体温≤39 ℃的发热,建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热。对于体温在39~40 ℃的发热,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39 ℃以下;同时维持水电解质的平衡。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温。对于体温>40 ℃的发热,或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者,可在退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发。

    诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

    责任编辑:田月华 WWW.1168.TV 2018-3-26 13:29:17

    文章来源:医师报

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